Questionnaire
Bienvenue dans la préparation de votre prochaine session en hypnose spirituelle. Je vous remercie de répondre aux questions suivantes afin de consacrer le meilleur de notre temps à la session lors de notre prochaine rencontre. Ce questionnaire a été conçu par Jean-Charles CHABOT de l’Institut International d’Hypnose Spirituelle.
Partie I : Vos Coordonnées
Nom :
Prénom :
Courriel :
Téléphone :
Lieu de résidence :
Comment m’avez-vous trouvée ?
Internet - Univers Nature - autre : merci de préciser
Partie II : Votre profil en rapport avec votre défi dans votre situation actuelle
Quel âge avez-vous ?
Quelle est votre situation de famille ou votre état civil actuel ?
Quel métier, quelle occupation ou profession exercez-vous en ce moment ?
Sur une échelle de 1 à 5, quel est votre niveau de satisfaction par rapport aux différentes sphères de la vie énumérées ci-dessous? (1 = bas; 5 = élevé)
Votre travail; votre carrière ou vie professionnelle
1 2 3 4 5
Votre vie amoureuse
1 2 3 4 5
Vos relations avec votre famille
1 2 3 4 5
Vos relations avec vos amis
1 2 3 4 5
Votre santé physique
1 2 3 4 5
Votre santé mentale
1 2 3 4 5
Votre situation financière
1 2 3 4 5
Vos intérêts et passe-temps (lecture, sports, etc.)
1 2 3 4 5
Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)?
Oui Non
Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)?
Alcool
Tabac (cigarette, pipe, cigare, etc.)
Cannabis/Marijuana
Autres substances
Partie III – Votre cheminement
Qu'est-ce qui vous amène à entreprendre cette démarche à ce moment-ci de votre vie?
Quels sont vos principaux objectifs?
Comment vous est venue l’idée d’une telle démarche?
Avez-vous déjà entrepris une démarche personnelle de travail sur soi avec un thérapeute ou un autre accompagnateur par le passé?
Oui Non
Est-ce que vous vous considérez comme une personne sensible, qui ressent facilement des émotions?
Oui Non
Les exprimez-vous librement ou avez-vous tendance à les retenir?
Oui Non
Est-ce qu'il y a des types d'émotions que vous vivez plus fréquemment?
Si oui, lesquels (colère, joie, honte, paix intérieure, peur, confiance, anxiété, tristesse, culpabilité, etc.)?
Partie IV - Vos expériences personnelles
Est-ce que votre session sera votre première expérience avec l’hypnose?
Oui Non
Veuillez indiquer les disciplines que vous pratiquez présentement ou que vous avez pratiquées :
la relaxation (respiration, etc.) - la méditation - la sophrologie la visualisation - le yoga - le tai-chi ou le Qi-gong - les rêves lucides - les voyages astraux ou encore une autre discipline :
Parmi les expériences ci-dessous, veuillez indiquer celles que vous avez déjà vécues :
voyage astral ou voyage hors-corps - ressenti d'un être cher décédé - ressenti d'autres présences - voyages chamaniques - prémonitions ou rêves prémonitoires - clairvoyance ou clairaudience - communication avec un guide ou un être de lumière - autre expérience (p. ex. EMI)
Partie V – Consentement
Renseignements complets
Je reconnais que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont précis et complets. Mon praticien Claudia BARDES peut se baser sur ces renseignements pour m’accompagner dans le processus que j’ai choisi d’entreprendre
Choix de l'hypnose
Je reconnais que l’hypnose est une approche parmi d’autres qui peut contribuer à mon évolution et à un mieux-être et j’affirme mon désir d’avoir recours à l’approche que j'ai choisie pour cette démarche.
Acceptation du changement
Je comprends que ce processus peut stimuler des changements autant chez moi que dans la façon que les autres me perçoivent et j'en assume pleinement la responsabilité.
L'hypnose n'est pas un traitement médical
Je reconnais que cette démarche ne remplace d’aucune façon un traitement médical traditionnel par un professionnel de la santé, que ce soit sur le plan physique ou mental, et que mon praticien n’est pas en mesure de poser de diagnostic ou de recommander un traitement.
Participation active au processus
Je comprends que toute démarche basée sur l’hypnose est, de fait, une collaboration entre moi et mon praticien pour tirer le maximum de mes ressources intérieures. Je m’engage donc à être un participant actif dans mon processus et dans l’atteinte des objectifs que je me suis fixés avec les conseils de mon praticien.
Enregistrement
Je comprends et j’accepte que la session avec mon praticien puisse être enregistrée. Et si c'est le cas, cet enregistrement me sera accessible après la séance afin de réécouter et de profiter pleinement des informations reçues. Cet enregistrement ne sera en aucune manière diffusé à qui que ce soit sans mon autorisation explicite.
Variabilité des résultats
Je comprends et j’accepte que l’aboutissement de tout processus basé sur l’hypnose varie d’une personne à l’autre et que les résultats ne peuvent pas être garantis. Je comprends, par contre, que mon praticien mettra toutes ses compétences et ses ressources professionnelles à mon service pour m’appuyer dans ma démarche.
Date et votre signature